Χρόνιος Πόνος – Σύμπτωμα ή Πάθηση;

Πόνος: Μία Ανεκπλήρωτη Ιατρική Ανάγκη
* 1 στους 8 σε κάποια στιγμή της ζωής του θα βιώσει την εμπειρία ενός μη ανακουφισμένου επίμονου πόνου
* Μόνο το 50% των ασθενών με μετεγχειρητικό πόνο είναι ικανοποιημένοι με την λαμβανόμενη θεραπεία του πόνου
* Ο χρόνιος μη ανακουφιζόμενος πόνος δημιουργεί μία νοσηρή κατάσταση με προοδευτική φυσική & κοινωνική δυσλειτουργία
* Οι δύο κύριες κατηγορίες αναλγητικών (οπιοειδή & ΜΣΑΦ) ανακαλύφθηκαν πριν δύο αιώνες

Τί είναι Πόνος;
Μία δυσάρεστη αισθητική και συναισθηματική εμπειρία σχετιζόμενη με πραγματική ή δυνητική ιστική βλάβη, ή περιγράφεται με την έννοια τέτοιας βλάβης (Ορισμός από IASP, Subcommittee on Taxonomy, 1979)

Οξύς Πόνος
Είναι ένα βιολογικό σύμπτωμα, μία αυτόματη απάντηση σε ένα εμφανές αλγεινό ερέθισμα, μία ιστική βλάβη, μία κάκωση ή τραύμα
Είναι μία πολυδιάστατη ατομική εμπειρία με πολυπαραγοντική κλινική έκφραση.
Επηρεάζεται, εμπλουτίζεται και διαφοροποιείται από την ιστική βλάβη, την συναισθηματική αλλαγή, την προσδοκία, το κίνητρο και τις ψυχολογικές παραμέτρους του ασθενούς.

Χρόνιος Πόνος
Είναι πάθηση και χαρακτηρίζεται από πόνο που διαρκεί περισσότερο από την αναμενόμενη πορεία της πάθησης ή της κάκωσης.
Σύνηθες χρονικό διάστημα από 3-6 μήνες.
Σήμερα είναι ευρέως παραδεκτό ότι η συνέχιση του παραδοσιακού βιολογικού μοντέλου πόνου δεν είναι επιτυχής για τον τυπικό ασθενή με χρόνιο πόνο (ΧΠ).

Μοντέλα Πόνου
* Βιοιατρικό – αιτιολογική και παθοφυσιολογικη εξήγηση του πόνου
* Ψυχογενές – ο πόνος ως φυσική εκδήλωση ψυχολογικών διαταραχών
* Βιοψυχοκοινωνικό – ενσωματώνει μηχανικές & φυσιολογικές διαδικασίες με ψυχολογικές & κοινωνικές μεταβλητές οι οποίες μπορεί να προκαλέσουν ή να διαιωνίσουν την εμπειρία του πόνου

Η σωστή προσέγγιση του χρόνιου πόνου στηρίζεται στην παραδοχή ενός νέου μοντέλου, του βιοψυχοκοινωνικού μοντέλου, όπου ο χρόνιος πόνος αποτελείται από τρεις ισοδύναμες συνιστώσες, την αισθητική, την συναισθηματική και την συνιστώσα της συνειδητής εκτίμησης.
Χρόνιος Πόνος βιοψυχοκοινωνικό φαινόμενο

Τι είναι Σύνδρομο Χρόνιου Πόνου
Αναφερόμενος επίμονος πόνος με προοδευτική επιδείνωση της λειτουργικής ικανότητας στο σπίτι, στην εργασία, στην κοινωνία
Προοδευτική αύξηση στην ζήτηση & χρήση φαρμάκων & επεμβατικών ιατρικών διεργασιών
Διαταραχή διάθεσης με εκδήλωση σημαντικού θυμού & εχθρότητας

Σύνδρομα Χρόνιου Πόνου
* Σύνδρομο Σύμπλοκου Περιοχικού Άλγους
* (Complex Regional Pain Syndrome)
* Ινομυαλγία
* Ριζοπάθεια (Χρόνιος σπονδυλικός πόνος)
* Σύνδρομο απιοειδούς (Χρόνιος οσφυϊκός πόνος)
* Χρόνιος Πυελικός πόνος
* Πόνος φάντασμα
* Ψυχολογικής προέλευσης

Επιδημιολογία Χρόνιου Πόνου
Ο Χρόνιος πόνος (ΧΠ) οδηγεί στην ανικανότητα
Επιταχυνόμενη ανησυχία στο χώρο της υγείας – μαύρη τρύπα στην οικονομία
1/3 του πληθυσμού υποφέρει από καταστάσεις Χ.Π.

* Bonica
η κεφαλαλγία έχει υψηλότερη συχνότητα, οδηγεί σε ανικανότητα περισσότερους ασθενείς, περισσότερες χαμένες μέρες εργασίας αλλά ο χρόνιος οσφυϊκός πόνος προκαλεί περισσότερα ιατρικά έξοδα

* Stewart et al.
75% απώλειας της παραγωγικότητας λόγω Χ.Π. παρατηρήθηκε στην εργασία & όχι εκ της απουσίας από αυτή

* Χρόνια αρθρίτιδα & μυοσκελετικές διαταραχές

υψηλός κίνδυνος ανικανότητας
Έως το 2030 η ιατρικώς διαγνωσθείσα αρθρίτιδα & η ανάλογη ανικανότητα αναμένεται να προσβάλλει 71 εκ. Αμερικανούς
Επιδείνωση από αναμενόμενη αύξηση των ηλικιωμένων

* Δευτεροπαθής Χ.Π.

σε >70% ασθενών με Κάκωση Νωτιαίου Μυελού, Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο, Εγκεφαλική Παράλυση, Κρανιοεγκεφαλική Κάκωση, Σκλήρυνση κατά Πλάκας, ακρωτηριασμό
• 70% -80% Κ.Ν.Μ.
• 67%-85% Ακρωτηριασμός
• 44%-66% Σ.Κ.Π.

Κοινωνικο -οικονομικές συνέπειες Χ.Π.
έξοδα νοσηλείας, απώλεια μισθών, παραγωγικότητας, αποζημιώσεις, επιδόματα ανικανότητας

Κόστος νοσηλείας & χαμένης παραγωγικότητας λόγω Χ.Π.
70-120$ δισ. Ετησίως (ΗΠΑ)

Χ.Π. υπεύθυνος

* για 90 εκατ. ιατρικές επισκέψεις,
* 14% των ιατρικών συνταγών &
* 50 εκατ. χαμένες μέρες εργασίας ετησίως
* Συνολικά έξοδα για νοσηλεία, επιδόματα, έξοδα αντιδικίας 100$ δισ.

Επιδημιολογία Χρόνιου Οσφυϊκού Πόνου (Χ.Ο.Π.)
* Διά βίου συχνότητα 60-90%
* Ετήσια συχνότητα 5%
* Συνολικό ετήσιο κόστος περίπου > $50 δισ./έτος
* 10% αιτήσεων για αποζημίωση λόγω ΧΟΠ αντιστοιχούν στο 80% των εξόδων
* 1-2% του εργατικού δυναμικού της ΒΑ Αμερικής θα αιτηθεί αποζημιώσεως για ανικανότητα λόγω ΧΟΠ
* Γερμανία το 1998 24 δισ. για ανικανότητα λόγω ΧΟΠ, 10 δισ. για θεραπεία
* Μόνο 5-15% των ασθενών με οξύ οσφυϊκό πόνο θα εμφανίσουν ΧΟΠ
* #1 αιτία ανικανότητας σε ανθρώπους < 45 ετών * #3 αιτία σε ανθρώπους > 45 ετών με # 1 αιτία την αρθρίτιδα

Ο ΧΠ αποτελεί σύμπλοκη πάθηση με ιατρικές και ψυχοκοινωνικές προεκτάσεις, απαιτεί διεπιστημονική και ολοκληρωμένη (interdisciplinary and comprehensive) προσέγγιση εκτίμησης και θεραπείας. Ο ΧΠ είναι νόσος που μπορεί να καταλήξει σε ανικανότητα όπως ο αλκοολισμός, το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο ή η κάκωση του νωτιαίου μυελού και έτσι πρέπει να διαχειρίζεται εάν είναι επιθυμητό ο ασθενής να φθάσει στους βέλτιστους πιθανούς λειτουργικούς στόχους δεδομένων των ιατρικών και ψυχολογικών περιορισμών.

Η ιδανική Κλινική Πόνου ή Ιατρείο Πόνου θα πρέπει να είναι διεπιστημονική και να προσφέρει ευρεία επιλογή θεραπευτικών τεχνικών. Στην οργάνωση ενός τυπικού Ιατρείου Πόνου ο Διευθυντής παρέχει την εφ’ όλης της ύλης καθοδήγηση και ο συντονιστής είναι υπεύθυνος για την καθημερινή διαχείριση του ασθενούς με ΧΣΠ.
Η διεπιστημονική ομάδα διαχείρισης πόνου εκτιμά τον ασθενή, βάζει θεραπευτικούς στόχους, εφαρμόζει την θεραπεία και εκτιμά το θεραπευτικό αποτέλεσμα (Πίνακας 1). Την ομάδα συγκροτούν, στην τυπική της μορφή, φυσίατρος ή ειδικός ιατρός πόνου, κλινικός ψυχολόγος, φυσιοθεραπευτής, εργοθεραπευτής, επαγγελματικός σύμβουλος, κοινωνικός λειτουργός, θεραπευτής αναψυχής, διαιτολόγος και νοσηλεύτρια αποκατάστασης. Ιατροί άλλων ιατρικών ειδικοτήτων συνήθως είναι διαθέσιμοι σε συμβουλευτική βάση (ως σύμβουλοι ιατροί).

Οι πλέον κατάλληλοι ασθενείς για συμμετοχή σε τέτοια προγράμματα είναι εκείνοι οι ασθενείς με ΧΣΠ που έχουν παρακινηθεί για ενεργό συμμετοχή, δεν έχουν δευτερογενή οφέλη που μπορεί να αναστέλλουν την βελτίωση και έχουν αποδεχθεί τις αρχές και τους στόχους του προγράμματος.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ
Οι ασθενείς που παραπέμπονται με ΧΣΠ, συνήθως έχουν εξετασθεί από σημαντικό αριθμό ειδικών ιατρών και μπορεί να τους έχει μπει η ταμπέλα του «επαγγελματία ασθενή» ή της «αποτυχίας του ιατρικού συστήματος». Είναι σημαντικό να λαμβάνεται πλήρες ιατρικό ιστορικό, να εκτελείται λεπτομερής ιατρική κλινική εξέταση ώστε να εκτιμώνται οι παράγοντες που συμμετέχουν στα συμπτώματα του ασθενή και τέλος να εκτιμάται η επίδραση του πόνου στην λειτουργική ικανότητα του ασθενή.

Ιατρικό Ιστορικό
Το ιστορικό πρέπει να εστιάζεται στον χρόνο, την πορεία, την ένταση και την εντόπιση του πόνου. Πρέπει να προσδιορισθεί η λειτουργική κατάσταση του ασθενή πριν την έναρξη του προβλήματος. Πρέπει να καταγράφονται οι αντιδράσεις σε διαγνωστικές και θεραπευτικές παρεμβάσεις διότι αποτελούν δείκτες πρόγνωσης ανταπόκρισης σε μελλοντική θεραπεία. Υπάρχει ιστορικό υποκείμενης κατάχρησης ή εξαρτημένης συμπεριφοράς (αρνητικός προγνωστικός δείκτης); Ποια είναι η σχέση του ασθενή με την οικογένεια, τους φίλους και τους συναδέλφους του; Τι διεγείρει και τι ανακουφίζει τον πόνο; Υπάρχει ίσως κάποιος παράγοντας αντιδικίας (ωφελιμιστική συμπεριφορά); Πρέπει να καταγράφονται όλες οι ανταποκρίσεις του ασθενούς σε προηγουμένη φαρμακευτική αγωγή.
Στα μέτρα αξιοπιστίας και αξιολόγησης της μεγένθυσης των συμπτωμάτων περιλαμβάνονται και τα κριτήρια του Waddell.

Κίτρινες Σημαίες του Waddell
Διάθεση -πεποιθήσεις
* Καταστροφική
* Παθητική στάση έναντι αποκατάστασης
* Ο πόνος είναι επιζήμιος

Συμπεριφορές
* Κακή ποιότητα ύπνου
* Αποφυγή δραστηριότητας
* Κάπνισμα
* Κατάχρηση αλκοόλ
* Ακραίες αναφορές πόνου

Συναισθήματα
* Ανικανότητα
* Ματαιότητα
* Αγωνία
* Φόβος στην αύξηση του άλγους

Οικογενειακή ανταπόκριση
* Υπερπροστατευτικά μέλη
* Έλλειψη κοινωνικής υποστήριξης

Κλινική Εξέταση
Πρέπει να γίνει πλήρης κλινική εξέταση με επικέντρωση στο νευρικό και το μυοσκελετικό σύστημα. Εκτός από την κλασική κλινική εξέταση μπορεί να είναι χρήσιμο να ελεγχθούν κάποιες ειδικές δοκιμασίες διάγνωσης και εκτίμησης.
Μη οργανικά σημεία του Waddell

* Προσποίηση: Οσφυικό άλγος με πυελική στροφή ή αξονική συμπίεση
* Γενίκευση: μη δερμοτομικό αισθητικό έλλειμμα- μυική αδυναμία
* Υπερβολική αντίδραση: υπερβολική απάντηση σε ανώδυνο ερέθισμα
* Απόσπαση: ασύμβατα ευρήματα στη δοκιμασία SLR σε καθιστή και πρηνή θέση
* Ευαισθησία: μη ανατομική – επιφανειακή

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ
Οι διαγνωστικές εξετάσεις πρέπει να γίνονται με προσοχή σε ασθενείς με ΧΣΠ. Προσεκτική ανασκόπηση προηγουμένων εξετάσεων εξοικονομεί χρόνο και έξοδα προλαμβάνοντας επανάληψη ατελέσφορων ή αρνητικών εξετάσεων. Οι εξετάσεις πρέπει πάντα να βασίζονται στα κλινικά ευρήματα ή τις μεταβολές της κλινικής εικόνας του ασθενούς.
Εργαστηριακές Εξετάσεις

Οι ασθενείς με ΧΣΠ συνήθως δεν παρουσιάζουν ιδιαίτερα βιοπαθολογικά ευρήματα στις εργαστηριακές τους εξετάσεις εκτός εάν υπάρχει υποκείμενη νόσος.

Απεικονιστικές Μελέτες
Οι απεικονιστικές μελέτες χρησιμοποιούνται εκτενώς σε ασθενείς με ΧΣΠ λόγω της σχετικής απλότητάς τους και της μη παρεμβατικής φύσεως τους. Μαγνητική και Αξονική τομογραφία και απλές ακτινογραφίες αποτελούν τις συνηθέστερες.
Άλλες διαγνωστικές μελέτες

Περιστασιακά άλλες διαγνωστικές μελέτες όπως ηλεκτροδιαγνωστικές (ΗΜΓ, ΚΤΑ, ΑΤΑ), σπινθηρογράφημα οστών ή ακόμη και θερμογραφία μπορεί να ενδείκνυνται.

ΨΥΧΟΛΟΓΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ
Η ψυχολογική εκτίμηση είναι χρήσιμη σ’ όλες τις περιπτώσεις που ο πόνος προκαλεί σημαντική διαταραχή στην ψυχολογική, κοινωνική και επαγγελματική λειτουργία του ανθρώπου.
Ο στόχος της ψυχολογικής εκτίμησης είναι να καθορίσει ποιοι συναισθηματικοί, γνωσιακοί, συμπεριφεριολογικοί ή επαγγελματικοί παράγοντες επηρεάζουν την αντίληψη ή την ένταση του πόνου που βιώνει ο ασθενής.
Ο ασθενής μπορεί να αντιδράσει με μεγιστοποίηση και δραματοποίηση των συμπτωμάτων του στην προσπάθειά του να πείσει τον ιατρό ότι ο πόνος του είναι αληθινός.
Απ’ τη στιγμή που ο ασθενής παραπέμπεται σε Κλινική Πόνου είναι σημαντικό να τον προετοιμάσουμε για την ψυχολογική εκτίμηση. Πολλοί ασθενείς με ΧΣΠ λειτουργούν αμυντικά και θεωρούν ότι η παραπομπή τους σε ψυχολόγο ή ψυχίατρο σημαίνει ότι είναι «τρελοί» ή ότι τα συμπτώματα πόνου τους δεν έγιναν αποδεκτά. Δίδοντας πληροφορίες στον ασθενή ώστε να ελαχιστοποιηθεί αυτή η κακή πληροφόρηση και η αμυντική συμπεριφορά, διευκολύνει στην συμμόρφωση και την επιτυχή εκτίμηση.
Υπάρχει μεγάλη ποικιλία «εργαλείων» χρησιμοποιουμένων στην κλινική πράξη για την εκτίμηση των ασθενών σε διάφορες παραμέτρους που περιλαμβάνουν την ένταση του πόνου, την αίσθηση του πόνου, την ψυχοπαθολογία, τις πεποιθήσεις, τις συμπεριφορές, τις στρατηγικές επικάλυψης και την κοινωνική λειτουργικότητα. Το ερωτηματολόγιο πόνου κατά McGill, το Multidimensional Pain Inventory, το MMPI, το Symptom Checklist-90, το Back Inventory Depression και το State-Trait Inventory είναι μερικά απ’ αυτά που χρησιμοποιούνται στην καθημερινή κλινική πράξη.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Στόχοι
Η πλήρης εξάλειψη του ΧΣΠ στις περισσότερες περιπτώσεις αποτελεί κάποιο «ουτοπικό» στόχο. Η διαχείριση του πόνου στους ασθενείς αυτούς είναι να διακοπεί ο κύκλος ενίσχυσης της συμπεριφοράς πόνου που έχουν με ικανοποιητική υγιή συμπεριφορά και βελτίωση της ποιότητας ζωής, θέτοντας κατάλληλους στόχους τους οποίους πρέπει να κατακτήσουν. Αυτοί οι στόχοι συνοπτικά είναι:

* Η μείωση λήψης φαρμάκων
* Η τροποποίηση του πόνου
* Η αύξηση της φυσικής δραστηριότητας
* Η τροποποίηση της συμπεριφοράς του ασθενούς στον πόνο
* Μείωση ανικανότητας
* Βελτίωση ποιότητας ζωής

Θεραπεία Συμπεριφοράς
Αφορά την παρέμβαση και τροποποίηση της συμπεριφοράς του ασθενή σ’ όλο το περιβάλλον του (συγγενείς, εργασιακό, κοινωνικό, ιατρικό κλπ). Η βασική παραδοχή είναι ότι ο ασθενής έχει μάθει λάθος τρόπους προσαρμογής στον τρόπο που σκέφτεται, αισθάνεται και συμπεριφέρεται σε σχέση με τον πόνο του. Οι βασικές παρεμβάσεις αφορούν την εκπαίδευση του ασθενή, την απόκτηση δεξιοτήτων, την ιεράρχηση των ενεργειών του και την πρακτική του εξάσκηση στο γνωσιακό – συμπεριφεριολογικό επίπεδο.

Φαρμακοθεραπεία
Μελέτες έχουν δείξει ότι συνήθως οι ασθενείς θεραπεύονται ανεπαρκώς για οξέα επώδυνα σύνδρομα και υπερ-θεραπεύονται για τα χρόνια.
Ο στόχος τις διαχείρισης των φαρμάκων του ασθενή με ΧΣΠ είναι να μειωθεί ή να διακοπεί η χρήση ναρκωτικών, ηρεμιστικών και υπνωτικών φαρμάκων. Αυτή η προσέγγιση συνήθως απαιτεί αποτοξίνωση με κάποιο πρόγραμμα είτε ως εσωτερικός ασθενής είτε σε ημερήσια βάση σε ειδική Κλινική Χρόνιου Πόνου.

Θεραπεία Τροποποίησης Πόνου
Οι μη φαρμακευτικές – παρεμβατικές μέθοδοι αποτελούν συνήθως συμπληρωματικές θεραπείες τροποποίησης του πόνου και δεν υποκαθιστούν απαραίτητα τις φαρμακολογικές παρεμβάσεις. Για τους πάσχοντες από χρόνιο πόνο οι βέλτιστες τεχνικές είναι εκείνες που:

* μπορούν να χρησιμοποιηθούν από τον ίδιο τον ασθενή στο σπίτι,
* απαιτούν ή βοηθούν στην ενεργό συμμετοχή παρά παθητικό ρόλο και
* μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τον βραχύτερο δυνατό χρόνο ή να μειώνονται σταδιακά.

Ο Διαδερματικός Ηλεκτρικός Νευρικός Ερεθισμός (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation – TENS), η Βιολογική Ανατροφοδότηση (Biofeedback – BFB), και τα φυσικά μέσα που μεταβάλλουν την θερμοκρασία πληρούν αυτά τα κριτήρια.

Συνοπτικά οι διάφορες θεραπείες τροποποίησης του πόνου είναι οι ακόλουθες:
1. Διαδερματικός Ηλεκτρικός Νευρικός Ερεθισμός (TENS)
2. Θερμά και Ψυχρά Φυσικά Μέσα
3. Βιολογική Ανατροφοδότηση
4. Επεμβατικές θεραπείες (επισκληρίδιες εγχύσεις αποκλεισμός νεύρων, διαγνωστικοί αποκλεισμοί, διηθήσεις ζυγοαποφυσιακών αρθρώσεων,)
5. Τεχνικές διέγερσης του νωτιαίου μυελού

Αύξηση Επιπέδου Φυσικής Δραστηριότητας
Η θεραπευτική άσκηση είναι απαραίτητη για την βελτίωση της φυσικής κατάστασης και των λειτουργικών ικανοτήτων του ασθενή με ΧΣΠ. Εξ άλλου, έμμεσα προσφέρει ανακούφιση από τον πόνο και καλύτερη ποιότητα ζωής.

Ασθενείς με ΧΣΠ έχουν την τάση να μειώνουν ή και να διακόπτουν τις δραστηριότητές τους επειδή φοβούνται ότι ο πόνος τους θα αυξηθεί ή ότι θα τραυματισθούν. Αυτό οδηγεί σε δυσκαμψία των αρθρώσεων, μείωση της αντοχής, μείωση της μυϊκής δύναμης, μυϊκή ατροφία και τελικά σε γενική κατάσταση έκπτωσης των λειτουργιών του μυοσκελετικού και του καρδιαγγειακού συστήματος. Ο στόχος των θεραπευτικών ασκήσεων γι’ αυτούς τους ασθενείς είναι η βελτίωση και αποκατάσταση όλων των παραπάνω δραστηριοτήτων.

Ψυχοκοινωνικές Παρεμβάσεις
Πρόσφατες μελέτες δείχνουν ότι η χρησιμοποίηση ψυχολογικών μέσων σε συνδυασμό με τις ιατρικές παρεμβάσεις και τα φυσικά μέσα αυξάνει την δραστικότητα των θεραπευτικών προγραμμάτων. Σ’ αυτές τις θεραπευτικές παρεμβάσεις περιλαμβάνονται:

* Ψυχοθεραπευτικές συνεδρίες
* Ψυχοεκπαίδευση
* Βιολογική Ανατροφοδότηση και Εκπαίδευση Χαλάρωσης
* Συμβουλευτική Εργασίας

Ασθενείς με Χρόνιο Πόνο είναι τυπικά δύσκολοι και απογοητευτικοί στην προσπάθεια αντιμετώπισης τους.
Η ιδέα της «Κλινικής ή Ιατρείου Πόνου» που στηρίζεται στη διεπιστημονική και ολοκληρωμένη προσέγγιση (interdisciplinary and comprehensive) είναι η πλέον κατάλληλη για την εκτίμηση και την αποκατάσταση αυτών των ασθενών.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Swanson DW, Floreen AC, Swenson WM: Programs for managing chronic pain. II. Short term results. Mayo Clin Proc 1979; 51:409-411.
2. Greehott JD, Sternbach: RA: Conjoint treatment of chronic pain. Adv Neurol 1974; 4:595-603
3. Engel GL. The need for a new medical model: a challenge for biomedical science. Science 1977; 196:129-136.
4. Grabois M: Comprehensive evaluation and management of patients with chronic pain. Cardiovasc Res Center Bull 1981; 19:113-117
5. Grabois M: Chronic pain. Evaluation and treatment. In Goodgold J (ed): Rehabilitation Medicine. St Louis, Mosby-Year Book, 1988
6. Grabois M: Pain clinics: Role in rehabilitation of patients with chronic pain. Ann Acad Med Singapore 1983; 12:428-43
7. Turk DC, Ruby TE: A cognitive-behavioral perspective on chronic pain: Beyond the scalpel and syringe. In Tollison CD (ed): Handbook of chronic pain management. Baltimore, Williams & Wilkins, 1989
8. Reading AE: Testing pain mechanisms in persons with pain. In Wall PD, Melzack R (eds): Textbook of pain. New York, Churchill Livingston, 1984
9. Essentials of Pain Medicine & Regional Anesthesia. Benzon H., Raja S., Molloy R., Liu S., Fishman S., 2nd ed., Elsevier-Churchill Livingstone, 2005.
10. Waddell G, McCullock JA, Kummel E, et al: Non organic physical signs in low back pain. Spine5:117,1980
11. Norris PA, Fahrion SL: Autogenic biofeedback in psychophysiological therapy and stress management. In Woolfold RL, Sherer PM (eds): Principles and Practice of Stress Management. New York, Guilford Press, 1984
12. Reuler J, Gilard D, Nardone D: The chronic pain syndrome: Misconceptions and management. Ann Intern Med 1980; 93:588-596
13. Owens MK: Literature review of non-pharmacologic methods for the treatment of chronic pain. Holistic Nurs Pract 1991; 6:24-31
14. Melzack R, Wall PD: Pain mechanism. A new theory. Science 1965; 150:971-979
15. Finch et al. Physical Rehabilitation Outcomes Measures, 2nd ed, Lippincott Wiliams&Wilkins, 2002